|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
ACIDENTES ENVOLVENDO SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS. AÇÕES PÓS-EMERGENCIAIS Lilia A. Albert
Introdução
| Objetivos
| Informação
necessária | Pesquisa
do acidente | Pontos
que devem ser tratados pela pesquisa dos acidentes | Relatório do acidente
1. Introdução Os acidentes envolvendo substâncias químicas estão associados à perda, derramamento, explosão, incêndio, etc., de substâncias perigosas para a saúde humana ou o ambiente, visto que estes são resultado deles ou que a fuga, derramamento, explosão, incêndio, etc., causem a entrada destas substâncias ao ambiente. Freqüentemente, as duas coisas ocorrem; isto significa, que em um princípio ocorre uma fuga, derramamento, explosão, incêndio, etc., eventos associados a uma ou mais substâncias químicas e então isto causa a formação de outras substâncias que entram no ambiente. Portanto, os acidentes químicos são acontecimentos perigosos, não somente quando ocorrem e para a comunidade mais próxima, mas também porque podem causar um grave dano a longo prazo e em lugares afastados. Tecnicamente, faz-se a distinção entre: a) acidentes que são aqueles que causam danos materiais, lesões aos seres humanos, incluindo a morte, ou também a contaminação ambiental em diversos graus; b) incidentes nos quais as conseqüências adversas não são graves; c) ameaças, que são os casos nos quais um acidente não chega a ocorrer, mas que faltou pouco para ocorrer. Os incidentes e as ameaças são muito importantes, já que na prática podem ser advertências oportunas da existência das condições para um acidente acontecer. Portanto, a sua pesquisa e análise é muito importante, visto que permitem adotar as medidas adequadas para evitar ou reduzir os acidentes ou a gravidade. A pesquisa de ameaças, incidentes e acidentes, bem como a elaboração de relatórios técnicos a partir da análise de dados obtidos nela, deve ser parte essencial dos programas de saúde e segurança, bem como dos programas de proteção civil. As organizações responsáveis pela execução desses planos devem ter uma política explícita que obrigue a informar, analisar e elaborar um relatório sobre absolutamente todos os acidentes, incidentes, ameaças e situações de risco que possam se apresentar na zona. Deve-se lembrar que, freqüentemente a diferença entre um incidente e um acidente, em outras palavras, entre um dano menor e outro grave, somente depende do acaso. Quando as ações posteriores ao acidente são feitas de maneira correta, permitem determinar as suas causas e sugerir a tempo as medidas adequadas para reduzí-las ou eliminá-las; e portanto, contribuir para evitar acidentes futuros. Uma pesquisa profunda pode identificar as áreas-problema em uma organização ou setores vulneráveis em uma comunidade e contribuir para a redução dos respectivos riscos. Quando isto ocorre, o resultado é uma comunidade muito mais protegida ou um ambiente de trabalho mais seguro. Portanto, os responsáveis pelos programas de segurança no trabalho no caso de empresas, ou de proteção civil no caso de comunidades, devem estabelecer uma certa quantidade de regras imprescindíveis e adotar as medidas necessárias para garantir o cumprimento absoluto em todos os casos, independentemente da magnitude do evento ou da presença ou ausência de pessoas feridas. Também deve-se pesquisar detalhadamente qualquer sucessão de ameaças, incidentes ou pequenos acidentes. Este tipo de pesquisa, ainda que menos espetacular que aquela posterior a um acidente importante, talvez seja muito mais valiosa, já que permite identificar oportunamente as causas menores que, geralmente, passarão desapercebidas mas que, em conjunto, podem causar um acidente grave. 2. Objetivos As ações de pós-emergência dos acidentes são feitas para:
3. Informação necessária O objetivo da pesquisa do acidente é identificar os fatos e as condições nas quais este aconteceu, bem como cada um dos danos provocados, além de registrar estes dados e avaliá-los. O registro dos danos é um indicador sobre as áreas, condições e circunstâncias onde devem estar dirigidos os esforços de prevenção. Os sete grupos de dados que reúnem o mínimo que se deve conhecer sobre um acidente são:
4. Pesquisa do acidente É essencial lembrar, que o objetivo da pesquisa de um acidente NÃO É PROCURAR OS CULPADOS MAS SIM IDENTIFICAR AS CAUSAS para que em uma etapa subseqüente, possam ser ELIMINADAS ou REDUZIDAS, na medida do possível. Portanto, a pesquisa dos acidentes deve ser objetiva e estar dedicada à obtenção de dados, não à procura de culpados, verdadeiros ou falsos. Se isto não for entendido claramente desde o princípio, corre-se o risco que a pesquisa cause mais danos do que benefícios. Ao mesmo tempo, a credibilidade do pesquisador fica muito reduzida entre as pessoas que devem lhe ajudar, bem como o apoio e a informação destas pessoas e que pode ser muito importante. Isto não significa que o pesquisador deve passar por alto os atos errôneos ou irresponsáveis que ele conheça, nem encobrir os causantes de qualquer ação perigosa que tinha contribuído ao acidente, se os identificar. Porém, o seu principal objetivo é recolher dados sobre os fatos e analisá-los de maneira objetiva, para que a pesquisa e o relatótio que surja dela possam contribuir realmente a evitar acidentes futuros. É muito importante que a pesquisa seja realizada por uma pessoa com experiência que possa identificar todos os pontos críticos antes e durante o acidente. Além disso, esta pessoa deve estar capacitada para dar-lhes o devido ênfase, de modo que as conclusões reflitam a realidade, tanto aparente como oculta e que as recomendações sejam verdadeiramente úteis e as causas do acidentes sejam corregidas. A base de um adequado programa de pesquisa e ações pós-emergenciais dos acidentes envolvendo substâncias químicas é um bom sistema de relatórios sobre acidentes. Neste ponto, o erro mais comum é pesquisar e fazer relatórios formais somente sobre os acidentes graves. Outro erro comum, principalmente no caso dos acidentes envolvendo substâncias químicas que afetam as comunidades, é tentar reduzir os efeitos, eliminar as notícias com maior brevidade e terminá-lo quando a indenização dos afetados é concluída, sem fazer nunca a pesquisa do acidente ou ainda pior, ocultando ou distorce os resultados. Evidentemente, a consequência destes dois erros é perder a oportunidade de identificar as causas dos acidentes e de utilizar a experiência para eliminá-las, e na medida do possível evitar que acidentes semelhantes se repitam. 5. Pontos que devem ser tratados pela pesquisa dos acidentes 5.1 Tempos A pesquisa deve ser realizada com a maior brevidade, uma vez que o acidente tenha sido controlado. Qualquer atraso, só de poucas horas, pode provocar a perda de informação essencial porque foi esquecida, destruída ou eliminada de qualquer outra forma, intencional ou não. É evidente que uma pesquisa rápida e cuidadosa no lugar do acidente é importante demais para responder as perguntas clássicas: quem?, onde?, quando?, como? quê?, por quê? Por exemplo, as testemunhas lembrarão mais detalhes, possivelmente os restos estarão ainda no lugar, existirão resíduos das substâncias da perda ou derramamento e poderão ser analisadas, etc. Em conseqüência, quanto mais rápido chegar o pesquisador ao lugar dos fatos, menor será o risco de perder detalhes essenciais. 5.2 Evidências Guardar as evidências de um acidente facilita a pesquisa e contribui com sua objetividade. Observar e registrar as evidências que podem ser pouco duráveis –como as leituras de instrumentos, estados dos painéis de controle, detalhes do clima, etc.- pode melhorar enormemente os resultados, conclusões e recomendações da pesquisa. As evidências podem ser conservadas em fotos, videos, desenhos, diagramas, gráficos, bem como podem ser gravadas ou recolhidas de qualquer outra maneira prática. Cada foto, desenho, diagrama, etc., deve estar acompanhado de anotações detalhadas. 5.3 Identificação das causas Muitas causas e fatores contribuem para a ocorrência de acidentes, freqüentemente por uma combinação ao acaso desses fatores, os quais não são necessariamente os mesmos embora aparentemente o acidente seja semelhante. Geralmente, os fatores de um acidente são só os sintomas visíveis de outras causas menos evidentes nos processos. Entre os mais comuns destes fatores estão, no caso das empresas: manutenção inadequada, equipamento incorreto, treinamento insuficiente ou a completa falta de treinamento dos empregados, falta de procedimentos de segurança ou de uma política de supervisão periódica. Outra causa menos evidente que freqüentemente contribui para agravar os resultados de um acidente, é a falta de treinamento adequado e do equipamento individual de proteção no pessoal de primeira resposta. No caso de acidentes que afetam a população em geral, existem muitos fatores que os agravam, entre estes, a falta de organização e conhecimento nos níveis de decisão, o que leva as autoridades a adotarem decisões errôneas ou não adotarem decisão nenhuma. Outro fator é que não tenha sido definido previamente quem é o responsável de cada ação em particular, etc. Em um caso extremo, este conjunto de deficiências pode levar a paralisar as ações ou a expôr a comunidade a riscos que não tinham sido apresentados. 5.4 Testemunhas Normalmente, estas são as melhores fontes de informação sobre um acidente. As testemunhas não são somente aquelas pessoas que viram como aconteceu o acidente, mas qualquer pessoa que saiba algo sobre o assunto e possa fornecer informação útil. Deve-se perguntar a todas as testemunhas os nomes e outros dados de todas as pessoas que possam contribuir com dados adicionais de interesse sobre o acidente. Deve-se interrogar individualmente as testemunhas, e quando for possível, imediatamente após o acidente, já que, de outro modo, podem esquecer detalhes que poderiam ser cruciais, embora eles não os identifiquem assim. Desta maneira também evita-se que estas pessoas subconscientemente modifiquem as suas histórias para ajustá-la ao que é aceito pela empresa, comunidade ou autoridades, ou vice-versa; isto depende do caráter da pessoa. Um indivíduo com imaginação fértil pode "lembrar" detalhes que não aconteceram. Por isso, no princípio de qualquer pesquisa de um acidente químico é essencial dedicar o tempo necessário para entrevistar a maior quantidade de testemunhas. Na medida do possível, as entrevistas devem ser feitas no lugar do acidente; deste modo a memória das testemunhas é reforçada e podem ser feitas perguntas concretas para que descrevam o que aconteceu. Para que as entrevistas sejam mais produtivas, é essencial obter a cooperação das testemunhas, saber escutar pacientemente e explicar-lhes com clareza que a pesquisa está dedicada à procura de dados, NÃO À PROCURA DE CULPADOS. Desta maneira, elas saberão desde o início que as suas declarações não lhes incriminarão nem a outras pessoas que podem ser os seus amigos, chefes, sendo isto talvez um fator de preocupação e portanto, como resultado a colaboração poderia ser menor do que era desejada. Os empregados e o pessoal de primeira resposta que estiveram no acidente devem ser entrevistados primeiro e depois as outras testemunhas menos importantes. É recomendável solicitar aos indivíduos que estiveram diretamente relacionados ao acidente, que forneçam idéias sobre como evitar que aconteçam novamente acidentes similares, pois, suas sugestões freqüentemente serão as melhores. No final de cada entrevista, o responsável deve agradecer a cada testemunha que tenha dado seu tempo e os dados que pode oferecer à pesquisa do acidente, bem o fato de ter compartilhado as suas idéias sobre o assunto com o pesquisador. 6. Relatório do acidente Deve-se preparar sempre um relatório formal com os resultados da pesquisa do acidente, este é essencial para qualquer avaliação futura do caso, imediatamente depois do acidente ou muito tempo depois dele. As partes básicas deste relatório são:
O ênfase do informe se encontra na identificação das causas do acidente e na proposição de recomendações viáveis para reduzir a probabilidade de casos futuros (os riscos). Uma vez terminado, o conteúdo deve ser analisado criticamente para garantir que todos os pontos importantes foram incluídos e enfatizados, e que as conclusões e recomendações estão adequadas para o caso. Em alguns países, têm sido estabelecidos formatos específicos para prestar auxílio aos responsáveis pelo recolhimento dos dados e a preparação dos relatórios. Em qualquer caso, é essencial lembrar que alguns dos requisitos que favorecem a repetição de um acidente é não fazer uma pesquisa adequada e não preparar um relatório completo, claro, objetivo e com resultados; ao contrário, é necessário ter um documento que permita avaliar a eficiência das medidas preventivas e corretivas que estabeleçam a raiz do acidente. Outra maneira que favorece a repetição do acidente é fazer a pesquisa e preparar o relatório, mas arquivá-lo sem executar as medidas que são recomendadas nele.
|
||||||||||||||||||||||||
